Presencia de osteomas craneales en la población

Los tumores (Tu) óseos se clasifican en:

•  Tu osteoblásticos, benignos (véase detalle más adelante) y malignos (osteosarcoma).
• Tu formadores de cartílago.
• Tu fibrosos y fibrohistiocíticos.
• Tu de células redondas.
• Tu vasculares.
• Tu musculares y neurales.
• Otros tumores.

A continuación se analizará los tumores osteoblásticos benignos, que se caracterizan por la presencia de osteoblastos típicos, con núcleos de carácter normal y sin mitosis, y que presentan el aspecto histológico de tejido osteoide constituido por células normales.

En este grupo se encuentran el osteoma, el osteoma osteoide (u osteoblastoma circunscrito) y el osteoblastoma (u osteoblastoma genuino).

Osteoma

Es un tumor de crecimiento lento, formado por tejido óseo maduro con trabéculas. Se presenta en personas de todas las edades, entre los 10 y los 79 años, sin diferencia por sexo.

En el síndrome de Gardner se asocia la presencia de osteomas con lesiones cutáneas y subcutáneas múltiples, que pueden corresponder a quistes sebáceos, fibromas cutáneos y tumores desmoides.

En cuanto a la localización, en 75% de los casos se ubica en el cráneo, en senos etmoidales, senos frontales, bóveda del cráneo y mandíbula, pero también se puede ver en huesos tubulares largos y en los huesos de la mano y de la pelvis, con presentación endostal.

Hay tres formas de presentación:

• El osteoma parostal o yuxtacortical, que es una exostosis típica, más frecuente en los huesos largos.
• El osteoma endostal, que los radiólogos denominan islotes de condensación o endostosis, y que generalmente son hallazgos. Se ven en huesos largos y pelvis.
• El osteoma clásico, que es la forma más frecuente y se ve habitualmente en el cráneo. En la Figura 1 se puede ver una radiografía de cráneo con una masa densa, esclerosante, de bordes mal definidos, que compromete el seno frontal derecho, correspondiente a un osteoma clásico.

Figura 1. Osteoma clásico en el cráneo (seno frontal derecho).

El diagnóstico diferencial es principalmente con un osteosarcoma parostal, que se ubica en huesos largos. Si se ubica en esa misma región o en huesos de la mano, se podría confundir con un osteocondroma sésil o un osteoblastoma perióstico, como ocurre con la imagen que se ve en la Figura 2 que, si bien puede inducir a error, en realidad tiene elementos para pensar que no se trata de un osteocondroma sésil, ya que es diafisiaria y no metafisiaria, como corresponde a un osteoma yuxtacortical.

Figura 2. Osteoma yuxtacortical.

También se debe hacer el diagnóstico diferencial con la miositis osificante, la mielorreostosis o un lipoma calcificado.

Clínicamente, la mayor parte son asintomáticos y, cuando hay síntomas, éstos son dolor o aumento de volumen.

El estudio consiste en la radiografía simple o convencional, con TC, cuando observar la lesión es muy difícil, y cintigrama óseo, cuando persista la duda diagnóstica. Las lesiones muy captantes suelen corresponder a otro tipo de tumores, ya que en general los osteomas captan muy poco.

Osteoma osteoide

Este tumor es importante, no tanto por su frecuencia, sino porque clínicamente es mucho más aparatoso que el osteoma y necesita una mayor participación de los cirujanos ortopédicos.

Es un tumor osteoblástico caracterizado porque forma un nido de 1 a 2 cm, muy vascularizado, osteolítico, que es la parte activa del tumor, rodeado de una zona de neoformación ósea y esclerótica.

Se presenta entre los 10 y los 35 años, predomina en hombres (2:1 con respecto a las mujeres) y afecta principalmente los huesos largos, donde se ubica en 65% de los casos. Los sitios de localización más frecuentes son: tibia, cuello de fémur, diáfisis del fémur, húmero, huesos del antebrazo, huesos de la mano y arco posterior de la columna.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso, de predominio nocturno, que, hasta en 30% de los casos, se alivia con Aspirina. Además presentan hipersensibilidad local, lo que significa que, en los lugares accesibles a la palpación, se produce dolor puntual; también se puede ver atrofia muscular. 

Uno de los lugares con frecuencia afectado, es el cuello del fémur. La coxalgia es un motivo frecuente de consulta en estos pacientes, quienes presentan atrofia del músculo al examen físico, porque el lapso que transcurre desde que presentan síntomas hasta que consultan puede ser hasta de dos meses, a pesar de que es un tumor doloroso.

Dentro del estudio se debe solicitar la radiografía convencional, el cintigrama óseo, que es muy captante, incluso más de lo previsible por el tamaño de la lesión, la TC y la biopsia del tumor.

En la Figura 3 se puede ver una lesión osteolítica, rodeada de un halo esclerótico, ubicada en el cuello femoral. Esta localización es una de las más frecuentes del osteoma osteoide.

Figura 3. Osteoma osteoide del cuello femoral.

En la Figura 4 se muestra un cintigrama óseo con hipercaptación alrededor de la rodilla, principalmente en la epífisis y metáfisis tibial, de mayor tamaño que la lesión radiológica.

Figura 4. Osteoma osteoide en la cintigrafía.

En la Figura 5 se puede ver la TC de la lesión de la imagen anterior, donde se aprecia un nido cortical con halo esclerótico.

Figura 5. TC de osteoma osteoide.

Los osteomas osteoides tienen tres localizaciones: cortical, esponjosa y yuxtacortical. En esta última, el tumor está prácticamente abierto hacia la superficie del hueso. Cuando la lesión se ubica en la región esponjosa del cuello del fémur, la reacción perióstica es mucho menor, por lo que se puede confundir con un tumor de otro tipo.

El diagnóstico diferencial, en la ubicación cortical, se debe hacer con osteoblastoma, absceso óseo, osteosarcoma intracortical y con fracturas de estrés. Si es medular, el diagnóstico diferencial se hace con absceso de Brodie, enostosis y osteoblastoma.

Osteblastoma

El osteoblastoma es una lesión muy similar histológicamente al osteoma osteoide, ya que también es formador de hueso. Tiene una reacción periférica menor que el osteoma osteoide, pero su nido es más grande, en general mayor de 2 cm.

Afecta a individuos entre la primera y la tercera década de la vida, con un peak en la segunda, mayormente de sexo masculino. La localización principal es en la columna vertebral, pero también se ve en fémur, tibia y, con menos frecuencia, en húmero y mano.

Suelen ser asintomáticos y, si producen síntomas, presenta dolor con características menos importante que las del osteoma osteoide. Es un dolor sordo, poco localizado, de larga evolución, en general más de seis meses antes de la consulta. Es raro que consulten por aumento de volumen local, ya que, estos tumores se ubican en la columna.

Como en todos los tumores óseos, el estudio parte con la radiografía convencional, que va a mostrar un nido intraóseo cortical. El cintigrama óseo muestra gran hipercaptación.

En la Figura 6 se observa un tumor localizado en la escápula, similar en morfología al osteoma osteoide, pero con un nido mucho más grande; en la Figura 7 está la RM de la misma lesión.

Figura 6. Osteoblastoma en la escápula: Rx convencional.

Figura 7. RM de osteoblastoma en la escápula.

El principal diagnóstico diferencial se plantea con el osteoma osteoide. La gran diferencia está en el tamaño, pues ambos se localizan en los huesos largos; por lo tanto, si un nido es muy grande, se debe pensar más en un osteoblastoma. También es importante la evolución clínica, ya que este tumor da menos síntomas que el osteoma osteoide.

Otro diagnóstico diferencial es con el absceso de Brodie y, si el tumor es muy grande, también se debe pensar en un quiste óseo aneurismático y en un osteosarcoma. Por otra parte, muchas veces se ve el nido y poca reacción esclerótica, lo que se puede confundir con una lesión osteolítica; por tanto, el osteosarcoma es un diagnóstico diferencial con el osteoblastoma.

Hay una variedad de osteoblastoma agresivo parecido, tanto en la presentación clínica como el estudio imagenológico, al osteoblastoma, pero, en histología, tiene elementos de malignidad, dados por algunos osteoblastos atípicos. No hay formación de osteoide directamente por la célula tumoral, por lo que no corresponde el diagnóstico de osteosarcoma, pero la alteración histológica denota algún grado de agresividad.

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